家住西安東郊的王老先生已經(jīng)八十歲高齡，2月16日，他到位于紡織城的西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院門診看病，醫(yī)生開了4種藥交費291元，全部是個人醫(yī)保卡支付費用。“覺得很奇怪，不是說以后門診看病能報銷一部分嗎？”對此，王老先生有些納悶。

2月17日，王老先生向華商報反映，自己是慶華廠退休職工，持有西安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保卡。老人是自己去消化科看胃病，醫(yī)生開了共四種藥，其中包括一盒122元的鈣片，總共291元多。因為醫(yī)保改革，聽說是今年開始門診看病可以報銷。“為啥這些錢都是我的醫(yī)保卡支付的，沒見報銷呀？”老人查詢了醫(yī)保卡余額之后告訴華商報記者，以前卡里是600多元，現(xiàn)在只剩下不到400，就是扣掉了200多元。

(資料圖)

就此，華商報記者聯(lián)系到西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院相關工作人員。工作人員解釋，醫(yī)院已經(jīng)開始執(zhí)行門診醫(yī)保報銷的規(guī)定，根據(jù)規(guī)定起付線是200元，超過200元之后的部分三級醫(yī)院報銷50%，一年一結(jié)算。“但是，并不是簡單地以為200元夠了就報銷，也不是200元之外的全部花費都在報銷范圍內(nèi)。”工作人員說，還要看所開的藥品和醫(yī)療服務項目是否在醫(yī)保門診報銷的目錄中，比如有的進口藥品不報銷，醫(yī)美、口腔類不報銷。這些都是在各醫(yī)院的收費系統(tǒng)中統(tǒng)一設定，參保人門診就醫(yī)后，黃色票據(jù)下方就會出現(xiàn)金額數(shù)字，如果達到報銷標準就會出現(xiàn)報銷金額。

針對王老先生的情況，工作人員分析說，可能是購買的藥品中有不在報銷范圍內(nèi)的，比如100多元的鈣片，這樣的話王老先生本次就不夠200元的起付線。“看病會有多張發(fā)票，假設一張票是100元，那么不夠報銷，再來一張票是150元，兩者相加就夠了，也就是說超過200元之外的50元，在三級醫(yī)院可以報銷50%，但注意，一切的前提是這些花費都在西安醫(yī)保門診報銷劃定的范圍內(nèi)。”工作人員說，王老先生不必著急，此次門診的費用以后會繼續(xù)累加，只要符合報銷的藥品和醫(yī)療項目在200元以上，就開始進入報銷范圍，直到達到年底報銷限額。退休人員是2500元，在職職工是每年2000元。

實施門診統(tǒng)籌就醫(yī)結(jié)算 這些熱點問題受關注

今年1月1日起，西安市直供醫(yī)保門診統(tǒng)籌已正式實施。參保人持醫(yī)生開具的檢查檢驗單、治療單、處方，在醫(yī)療機構收費窗口，出具電子憑證、身份證、社保卡（三者其一即可）辦理職工醫(yī)保繳費結(jié)算，符合醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，可以直接享受職工門診統(tǒng)籌待遇。一個自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇起付線為200元。

該政策實施后，打到醫(yī)保卡個人賬戶的資金有所減少，很多人尤其是老人表示不習慣，因為以前卡里的錢都可以直接買藥。對于大家關注的熱點問題，陜西省醫(yī)保局進行了解讀。

1.為什么要推進門診保障方式改革？

答：以前的“個人賬戶保門診小病”方式的局限日益凸顯，出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。一方面，80%以上的個人賬戶沉淀資金趴在健康狀況較好的年輕群眾和健康群眾的賬戶中，有的年輕群眾個人賬戶沉淀達數(shù)萬元；另一方面，退休群眾和患病群眾結(jié)存少不夠用、門診個人自費負擔重。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金是互助共濟，由全社會共同承擔和化解疾病風險，實現(xiàn)了健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對高的人幫助收入相對低的人，體現(xiàn)了社會保障的再分配功能，保障更有支撐。

2.改革實施后參保人保障提升了嗎?

答：一是互助共濟功能顯著提高，門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益。之前不報銷的門診常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍，有效減輕普通門診就診費用負擔。特別是罹患慢病的參保職工，獲益遠超個人賬戶減計額，往往是減計數(shù)百元、報銷千余元甚至數(shù)千元。2022年，全國職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇惠及11.8億就診人次，參保人政策范圍內(nèi)報銷比例在50%左右。

改革后，個人賬戶可以用于支付在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，還可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個人繳費，使用效率更高，保障范圍更廣。

3.在藥店享受待遇，怎樣才能更方便?

答：本次改革將符合條件的定點零售藥店用藥保障服務納入門診保障范圍，目的就是為了方便患者就近報銷，減輕費用負擔。參保患者原來在定點零售藥店購藥只能用個人賬戶支付，改革后既可以使用個人賬戶，也可以憑外配處方享受統(tǒng)籌基金報銷。支持患者持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，享受與在就診醫(yī)療機構同等的報銷待遇，充分發(fā)揮定點零售藥店便民可及的作用。

4.有群眾認為，“這次改革的原因是醫(yī)保基金不夠用了”，應該怎么看?

答：2022年，陜西省職工醫(yī)保基金收入440.64億元，支出268.90億元，累計節(jié)余777.28億元（其中個人賬戶累計結(jié)余416.12億元）。總體上看，我省職工醫(yī)保基金收支平衡，收支規(guī)模與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應，基金保障能力穩(wěn)健可持續(xù)。

5.本次改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法也做了調(diào)整，有群眾認為“個人賬戶劃入少了，‘吃虧’了”，對此該怎么看?

答：改革后大部分參保人個人賬戶當期計入會減少，但改革后門診待遇更好，真正患病的群眾和老年人更受益，發(fā)揮共濟保障作用。二是代際轉(zhuǎn)移。計入辦法更加公平，在職職工個人繳費繼續(xù)計入個人賬戶，單位繳費全部計入統(tǒng)籌基金，退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金統(tǒng)一按定額劃入，不再與本人養(yǎng)老金水平或者退休前工資一定比例掛鉤，實現(xiàn)了同一地區(qū)內(nèi)公平統(tǒng)一，同一人群內(nèi)基本一致。發(fā)揮基金效能，醫(yī)保部門拿這筆錢不僅是給參保人買單，還要去和醫(yī)藥機構進行博弈，跟藥企博弈。

如西安市在提升門診保障機制的基礎上，對退休的老年人給予一定程度的傾斜支付。退休人員的支付比例按照不同等級的醫(yī)療機構級別相對應提高5%，年度最高支付限額為2500元，報銷比例和封頂線均高于在職職工待遇，不斷加大老年人的受益程度。 華商報記者 李琳

關鍵詞： 職工醫(yī)保